Образец заявления на проведение лабораторных исследований (испытаний) и измерений

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Курской области»

Ф 01  ДП 02.06.02.2021

Страница 1 из ...  

Порядок организации проведения

исследований (испытаний) и измерений

Отметка о принятии заявления


 

Для организации исследований (испытаний) и измерений

Фамилия И.О., ответственного исполнителя

Главному  врачу ФБУЗ «Центр  гигиены  и эпидемиологии  в Курской области»

М.Л. Ковальчук

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение  лабораторных  исследований  (испытаний) и измерений

 

Заявитель:


наименование  юридического  лица,  Ф.И.О.  индивидуального  предпринимателя   или физического лица (полностью)

Юридический  адрес:


Платежные реквизиты:


ИНН, КПП, ОГРН (при наличии)

Фактический  адрес размещения:


Контактный  телефон:


 

прошу  провести  лабораторные  исследования  (испытания) и измерения:


 наименование  объекта  исследования

 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

К заявлению  прилагаются:


                             перечень  документов, при отсутствии ставить «-»

Результаты исследований получить:

лично

 

по почте

 

иное

 

 

Заявитель  несет ответственность  за предоставленные  в ИЛЦ данные.  С порядком  и условиями  отбора проб (образцов),  методами испытаний в соответствии  с областью аккредитации,  стоимостью  работ  согласно действующего  прейскуранта  ознакомлен.  Выражаю  согласие на  обработку своих персональных  данных, указанных  в настоящем  заявлении.  Оплату  гарантирую.

«      » _________________20        г.         


                                                                           должность,  фамилия,  инициалы заказчика,    представителя  заказчика           подпись

Дополнительные сведения:

Вносимые изменения

Дата

ФИО

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                 

Файл документа: 

Консультационный центр для потребителей

УСЛУГИ