Акт отбора образца (пробы)

                                Акт отбора образца (пробы)

                                от «_____»_______________20____  г.

 

1. Наименование заказчика (ИНН):


2. Юридический адрес: 


3.Цель/Основание для отбора с реквизитами 


4. Наименование места отбора, адрес:  


5. Время отбора: 


6. В качестве образцов (проб) взяты для проведения лабораторных испытаний:

№ обр.

Уникальная идентификация  выбранного образца (пробы) (наименование образца, обозначение модели или типа и серийные номера, НД на образец, условия хранения, изготовитель, адрес, иные сведения, когда это применимо)

Дата изгот.

Срок годности

Размер партии,

№ партии

Упаковка, ёмк. расф.

Вес (объем) образца

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

Метод отбора:

Используемое оборудование (при наличии):

Условия окружающей среды (если применимо):

Схемы или другие способы идентификации места отбора (при необходимости):

Определяемые показатели (при необходимости НД для оценки):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Образцы(пробы) отобрал (Должность, Ф.И.О., Подпись)


8. Образцы(пробы) отобраны в присутствии (Должность, Ф.И.О.,  Подпись)


9. Условия транспортировки образцов: 


10. Наименование и адрес лаборатории, получателя образцов (проб): 


11. Образцы (пробы) доставил (Должность, Ф.И.О.,  Подпись)


12. Дата и время поступления образца в ИЛЦ:


13. Образцы принял  ( Должность, Ф.И.О.)


Дополнительные сведения (отклонения и/или дополнения о качестве доставленного образца (пробы)


 

 

«ИЛЦ не несет ответственности за стадию отбора и доставки образца(ов).

Информация об образце(ах) представлена заказчиком.

Результаты относятся к представленному(ым) образцу(ам)»

 

___________________________________________________________                                (Должность, Ф.И.О.,  Подпись)

 

 

 

Акт отбора проб (образцов) составлен в 2-х экземплярах

 

Файл документа: 

Консультационный центр для потребителей