Акт отбора образца (пробы)
Акт отбора образца (пробы)
от «_____»_______________20____ г.
1. Наименование заказчика (ИНН):
2. Юридический адрес:
3.Цель/Основание для отбора с реквизитами
4. Наименование места отбора, адрес:
5. Время отбора:
6. В качестве образцов (проб) взяты для проведения лабораторных испытаний:
№ обр. |
Уникальная идентификация выбранного образца (пробы) (наименование образца, обозначение модели или типа и серийные номера, НД на образец, условия хранения, изготовитель, адрес, иные сведения, когда это применимо) |
Дата изгот. |
Срок годности |
Размер партии, № партии |
Упаковка, ёмк. расф. |
Вес (объем) образца |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
№ |
|
|
|
|
|
|
Метод отбора: |
||||||
Используемое оборудование (при наличии): |
||||||
Условия окружающей среды (если применимо): |
||||||
Схемы или другие способы идентификации места отбора (при необходимости): |
||||||
Определяемые показатели (при необходимости НД для оценки): |
7. Образцы(пробы) отобрал (Должность, Ф.И.О., Подпись)
8. Образцы(пробы) отобраны в присутствии (Должность, Ф.И.О., Подпись)
9. Условия транспортировки образцов:
10. Наименование и адрес лаборатории, получателя образцов (проб):
11. Образцы (пробы) доставил (Должность, Ф.И.О., Подпись)
12. Дата и время поступления образца в ИЛЦ:
13. Образцы принял ( Должность, Ф.И.О.)
Дополнительные сведения (отклонения и/или дополнения о качестве доставленного образца (пробы)
«ИЛЦ не несет ответственности за стадию отбора и доставки образца(ов).
Информация об образце(ах) представлена заказчиком.
Результаты относятся к представленному(ым) образцу(ам)»
___________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О., Подпись)
Акт отбора проб (образцов) составлен в 2-х экземплярах